Спонтанный пневмоторакс

-Что такое спонтанный пневмоторакс (СП)?
    Это патологическое скопление воздуха в плевральной полости без нарушения герметичности грудной клетки.
Spontaneus (лат.)- самопроизвольно, без внешнего воздействия.

Спонтанный пневмоторакс 1


-Как часто встречается спонтанный пнемоторакс?
 Частота СПТ - 2,7% - 7% от общего числа больных торакального профиля. Чаще у юношей пониженного питания 13-17 летнего возраста.

-Почему возникает спонтанный пневмоторакс?
   Наиболее частая причина - буллезная эмфизема (БЭ) -вздутие участков легочной ткани с образованием субплевральных пузырей. Причина БЭ - ограниченные воспалительные процессы с нарушением проходимости мелких бронхов (скопление вязкого секрета , бронхоспазм, стеноз и пр.) как следствие хронических неспецифических заболеваний легких без выраженной симптоматики.

К возникновению СПТ может привести врожденная недостаточность  определенного фермента (a1-антитрипсина), приводящая к разрушению легочной ткани, в основном у лиц молодого возраста.
Более редкими причинами СПТ являются туберкулез легких, гнойно-деструктивные заболевания (абсцессы, гангрены легких), хотя ранее считалось, что туберкулез является основной причиной СПТ - в 90-95% случаев
Нередко установить причину и характер изменений в легких при СПТ не представляется возможным. Такой пневмоторакс, возникающий у практически здоровых людей, называется первичным или идиопатическим.

-Какой механизм возникновения спонтанного пневмоторакса?
Зачастую провоцирующими моментами  для реализации СП являются кашель или физические нагрузки, во время которых происходит разрыв стенок субплевральных пузырей. Вследствие чего, происходит проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре  в момент вдоха.  Когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральных мешках, это приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого.

Спонтанный пневмоторакс 2

 Спадение (коллабирование) легкого в зависимости от выше перечисленных факторов может быть полным или частичным.
Полное коллабирование возникает при отсутствии сращений, сохранении эластических свойств легкого, наличии большого дефекта в нем или же клапанного механизма при небольшом дефекте. Полное коллабирование легкого чаще возникает при спонтанном пневмотораксе у практически здоровых лиц.
Частичное коллабирование развивается при незначительном анатомическом дефекте висцеральной плевры, наличии плевральных сращений, ригидности ткани легкого вследствие воспалительных или склеротических процессов (туберкулез, пневмокониозы, хроническая пневмония и пр.)
Это приводит к различной степени нарушения биомеханики дыхания, смещению средостения, сердечно-сосудистым, микроциркуляторным расстройствам, гипоксии.

-Как классифицируется  спонтанный пневмоторакс:
- по этиологии:
а) первичный (идиопатический); б) симптоматический.
К идиопатическому относят СП у практически здоровых людей.
К симптоматическому - СП, возникающий как осложнение различных патологических процессов в легочной ткани;
- по распространенности:
а) тотальный (независимо от степени коллабирования легкого); 
б) частичный (при облитерации части плевральной полости);
- по наличию осложнений:
а) неосложненный;
б) осложненный (кровотечением, клапанным механизмом, эмпиемой).

-Какая клиническая картина спонтанного пневмоторакса?
    Клиника зависит от степени коллапса легкого и наличия осложнений.

Характерны внезапные боли (80%) в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, Спонтанный пневмоторакс 6 затрудненное дыхание (одышка, по частоте на втором месте и возникает примерно у 54%), в основном, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей. Кашель является третьим по частоте признаком спонтанного пневмоторакса.
Состояние чаще удовлетворительное, боли умеренные. Но может быть коллаптоидное с цианозом губ и слизистых при диффузном поражении легких, тотальном, напряженном пневмотораксе, двустороннем спонтанном пневмотораксе. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен. На стороне поражения ослабление голосового дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно - коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону. Пульс учащен до 90-100 ударов в минуту.

-Какие методы диагностики спонтанного пневмоторакса?
    Плевральная пункция - диагностическая и лечебная манипуляция. Обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. 
Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки. На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное (поджатое) легкое, смещение средостения. Ограниченный пневмоторакс на снимке проявляется частичным заполнением плевральной полости воздухом.
Компьютерная томография: Позволяет выявить степень буллезного изменения легких, определить тактику хирургического лечения и его прогноз.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

-Какое лечение спонтанного пневмоторакса?
    Для лечения спонтанного пневмоторакса может применятся плевральная пункция, с целью удаления воздуха из плевральной полости. Показания к ее применению очень ограниченные: это первичный эпизод заболевания с незначительным количеством воздуха в плевральной полости. При повторном поступления воздуха требуются более радикальные меры.

В подавляющем количестве случаев, при поступлении больного со спонтанным пневмотораксом, показано дренирование плевральной полости.
В пятом межреберье по передней подмышечной линии ставится дренаж для удаления воздуха из плевральной полости. Чаще всего применяется активная аспирация, то есть к свободному концу дренажной трубки подключается отсос для создания отрицательного давления и постоянного удаления воздуха.

Спонтанный пневмоторакс 3

  При отсутствии эффекта (расправления легкого) от подобного лечения в течении определенного времени, обычно 3-10 дней, показано оперативное лечение.
Целью и задачей оперативного лечения является устранение причины приводящей к поступлению воздуха из ткани легкого в плевральную полость а) ушивание дефектов легочной ткани; б) разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей; в) декортикация легкого и плеврэктомия; г) резекция легкого.
В настоящее время предпочтение отдается видеоторакоскопическим методам.

При торакоскопии может быть выполнена резекция буллезно измененных участков легкого и коагуляция отдельных мелких блебов (пузырей).
При расположении блебов на верхушке легкого может быть выполнена резекция легкого.

Спонтанный пневмоторакс 7

  При отсутствии блебов, булл и других источников поступления воздуха резекцию легкого выполнять нецелесообразно. Операцией выбора является субтотальная плеврэктомия.