Пилоростеноз

 

-Что  такое  пилоростеноз?

             Заболевание выражается в резком уплотнении и утолщении  мышечного слоя выходного  отдела желудка, при этом постепенно развивается задержка эвакуации содержимого из желудка, вплоть до полной непроходимости.

пилоростеноз2

-Когда появляется?

            Основными клиническими симптомами пилоростеноза являются возникающие на 3й – 4й неделе жизни частые срыгивания и  рвота "фонтаном" без примеси желчи, прогрессирующая потеря массы тела,  нарастающий эксикоз(обезвоживание).  . Пилоростеноз у мальчиков возникает гораздо чаще, чем у девочек (Д : М = 1 : 9).

пилоростеноз1

 

-Каковы клинические проявления?

                      В типичных случаях рвота при пилоростенозе появляется на 2—3-й неделе жизни. Чаще всего заболевание начинается исподволь с небольших срыгиваний, постепенно нарастающих и переходящих в рвоты "фонтаном".  Реже отмечается острое начало. Рвота обычно возникает вскоре после кормления или через некоторое время, и объем рвотных масс соответствует объему съеденной пищи или больше него. ребенок в результате остается и выглядит голодным даже непосредственно сразу после эпизода рвоты. Хотя рвота всегда без примеси желчи, однако рвотные массы могут иметь коричневатую окраску, за счет травмирования сосудов желудка рвотными движениями.

 

- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать пилоростеноз?

               Поскольку срыгивания присущи почти всем новорожденным, что связано с физиологической незрелостью пищеводно-желудочного перехода, то пилоростеноз нередко приходится дифференцировать с другими хирургическими и соматическими заболеваниями, а также с физиологическими состояниями, основными проявлениями которых являются срыгивания и рвоты. Это прежде всего пилороспазм, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), повышенное внутречерепное давление, адрено-генитальный синдром (АГС).

 

- Как поставить диагноз  пилоростеноз?

             Диагноз   пилоростеноза   может   быть   поставлен при обычном физикальном обследовании. Очень помогает в диагностике кормление ребенка непосредственно во время осмотра (если ребенок достаточно активен и сосет самостоятельно), поскольку при этом, как правило, появляется видимая перистальтика желудка. Перистальтические волны в эпигастральной области в проекции желудка проходят слева направо и возникают непосредственно перед рвотой. Характерна рвота фонтаном, без желчи, иногда с примесью коричневатой слизи, Желудок при пилоростенозе обычно расширен не равномерно, а за счет глубоких складок, и потому рвота более эффективно его опорожняет от жидкого содержимого и воздуха, чем отсасывание через зонд. Большое диагностическое значение имеет пальпаторное определение «оливы» гипертрофированного пилоруса. Пальпация облегчается, если мышцы живота максимально расслаблены, а потому ее следует проводить после опорожнения желудка рвотой, спровоцированной кормлением (у крепких детей), или зондированием и аспирацией — у ослабленных вялых детей. Гипертрофированный пилорус обычно плотный, подвижный, длиной около 2 см, расположен непосредственно над пупком и несколько справа от него.
    В прошлом часто применялось рентгенологическое исследование желудка с барием.
    В современных условиях основным и при этом неинвазивным способом диагностики является УЗИ желудка, Диагноз может быть установлен при диаметре пилоруса более 14 мм, толщине его мышечного слоя, превышающей 4 мм, и длине — более 16 мм. При указанных параметрах точность диагностики достигает 91 — 1 0 0 % .   В большинстве случаев УЗ-исследования бывает достаточно для постановки диагноза.

               disease_img            пилоростеноз10
      Если УЗИ недоступно или его данные не соответствуют клинической симптоматике (яркая клиническая картина пилоростеноза не подтверждается данными УЗИ или наоборот), то могут быть использованы другие методы диагностики: фиброгастроскопия (ФГС) или рентгенологическое исследование. При ФГС для пилоростеноза характерно резкое сужение выходного отдела желудка (непозволяющее пройти оливой аппарата в двенадцатиперстную кишку), а также уплотнение стенки пилорического отдела, белесоватый ее оттенок.
R-логический метод в настоящее время интересен только в историческом аспекте, на практике применяется крайне редко.

 

-Как лечить пилоростеноз?

Дети с пилоростенозом, как правило, нуждаются в предоперационной подготовке.
При своевременной диагностике пилоростеноза состояние детей редко бывает тяжелым, и предоперационная подготовка, проводимая в течение 12-24 часов может быть достаточно эффективной.
При поздней диагностике тяжесть состояния больных обычно обусловлена обезвоживанием, электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния.    Предоперационная подготовка должна проводиться так долго, как этого требует состояние больного. Основа предоперационной подготовки - инфузионная терапия. Объем жидкости рассчитывают по  физиологической потребности ребенка и среднесуточной потере массы тела.

Оперативное лечение заключается в пилоромиотомии по Фреде – Рамштедту. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом в мезогастрии справа, в рану выводят пилорический отдел желудка и, выбрав бессосудистую зону, рассекают  в продольном направлении серозный и мышечный слой от препилорического отдела желудка до двенадцатиперстной кишки до пролабирования слизистой.

  пилоростеноз9  пилоростеноз8  пилоростеноз7

                    пилоростеноз6

В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию. Энтеральное питание начинают через 6-10 часов после операции, на фоне спазмолитических препаратов (атропин, церукал, реглан). Объем питания с начального минимального (5-10 мл на кормление) постепенно увеличивают, доводя его до физиологического (обычно к 3м суткам после операции). При этом соответственно  сокращают объем инфузионной терапии. Выписку из стационара осуществляют на 7-10е сутки, после того, как ребенок начинает хорошо усваивать питание и прибавлять в весе. Летальности при этом заболевании нет.