Аппендицит

Пожалуй, одно из самых часто встречаемых заболеваний органов брюшной полости в экстренной хирургии, с которым приходится сталкиваться детскому хирургу.

khirurgg1

-Что такое аппендицит?
Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка (он же аппендикс), отросток длиной 7-10 см, расположенный на конце слепой кишки (начальный отдел толстой кишки).

аппендицит 1

  Аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, даже грудной или новорожденный. Тем не менее,  в первые два-три года жизни это заболевание  встречается довольно редко. В последующие годы частота заболевания постепенно нарастает, достигая пика в возрасте 9-12 лет.

-Для чего нужен аппендикс?
   Роль червеобразного отростка в организме до настоящего момента окончательно не выяснена.  Внутри него  содержится лимфоидная ткань, аналог ткани лимфатических узлов. Задача последних состоит в выработке клеток иммунитета (лимфоцитов),  играющих главенствующую роль в иммунной защите организма. Таким образом,  считается, что аппендикс является своего рода иммунным стражем внутренних органов человека.  Потому удаление аппендикса должно производиться строго по показаниям, при его воспалительных или другого рода изменениях.

-Почему возникает острый аппендицит? 
   Механизм развития  острого аппендицита достаточно сложен и до конца не изучен. Считается, что наиболее важным фактом в развитии воспаления аппендикса, является обтурация его просвета,  при этом секрет слизистой скапливается в просвете, растягивая его. В результате чего повышается внутрипросветное давление, что ведет к спазму сосудов червеобразного отростка. Это в свою очередь приводит к  нарушению его кровоснабжения  и некрозу стенки органа.
  Обтурация отростка, то  есть закрытие его просвета может происходить по разным причинам: каловые камни, гельминты, но чаще за счет гиперплазии (разрастания) лимфоидной ткани.
   Являясь органом иммунной защиты (то есть совсем не бесполезным), он содержит лимфоидную ткань, сходную с той, что содержится в лимфоузлах. Основная функция этой ткани производство клеток иммунной защиты. Потому при некоторых кишечных инфекционных заболеваниях «разрастание» лимфоидной ткани происходит как реакция усиления иммунного ответа, что может привести к реализации клинической картины острого аппендицита. Процесс этот многокомпонентный, сложный, в связи с этим предсказать или предвосхитить его практически невозможно.

-Какова клиническая картина аппендицита?
   Нет такого практикующего хирурга, которого бы не «обманывал» аппендицит. Иногда правильный диагноз сможет поставить студент 3-го курса, а иногда может ошибиться и самый грамотный и опытный хирург.  Чем младше возраст ребенка, тем сложнее поставить диагноз.
У детей  множество заболеваний протекает с болями в животе, но острый аппендицит имеете свои отличительные черты, свое «лицо».
Для заболевания характерно постепенное начало. Ведущим клиническим симптомом, безусловно является боль в животе. Зачастую она начинается с верхней или околопупочной области, в последствии перемещаясь в правую подвздошную область. Боль носит постоянный характер,  обычно умеренно выраженной интенсивности, и локализуется в одном и том же месте, усиливается при движении, перемене положения тела, кашле.
Рвота - довольно постоянный симптом острого аппендицита у детей. В основном отмечается в начале заболевания, носит рефлекторный характер, обычно одно-двукратная.
Температура в основном умеренная 37,3-38,0, лишь при тяжелой форме, или в сочетании с инфекционным заболеванием может быть выше 38,5.
Стул может быть как жидким, так и нормальным.
Такая «типичная» клиническая картина отмечается у большинства пациентов (примерно 70-85 %), однако в остальном проценте случаев она бывает иной, что зависит от атипичной локализации червеобразного отростка (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный).

аппендицит3

    Если аппендикс расположен в малом тазу, боли локализуются над лоном и несколько справа, обычно схваткообразные, могут сопровождаться позывами к опорожнению кишечника. Возможно появление жидкого стула,  учащенное мочеиспускание.
 При ретроцекальном расположении отростка клинические проявления острого аппендицита имеют стертые, умеренно выраженные проявления.
 Подпеченный аппендицит имитирует симтомокомплекс острого холецистита.
При медиально расположенном отростке клиника может быть более яркой, рвота многократной, что можно спутать с пищевым отравлением.
Также изменение клиники бывает при протекании заболевания на фоне других, чаще инфекционных патологий (ОРВИ, кишечная инфекция).

-Как поставить диагноз «острый аппендицит»?
   Распознавание острого аппендицита в старшей возрастной группе при типичной клинической картине обычно не представляет  больших сложностей. При обследовании живота ориентируются на три главных симптома:
1) наличие локализованной болезненности  при пальпации справа
2) умеренное, но постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки там же
3) перитонеальная симптоматика (усиление болей в животе при сотрясении брюшины. Например, при резком отрывании руки от живота, или поколачивании по нему).
Все остальные симптомы малоспецифичны.
Нужно отметить, что не существует специального анализа, или неоперативного метода обследования, на основании которого можно было бы однозначно поставить диагноз острого аппендицита. Постановка диагноза без участия квалифицированного специалиста невозможна.
  Такие методы исследования как клинический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости играют лишь вспомогательную роль, и скорее помогают исключить или подтвердить другие заболевания, нежели внести окончательную ясность касательно острого аппендицита. R-графия, компьютерная томография, МРТ вообще малоспецифичны для данной патологии, имеют ничтожно малое значение в диагностике аппендицита, и на практике не применяются.

-Какова тактика врача при сомнении в диагнозе?
   Нередко достаточно сложно сделать однозначное заключение при первичном осмотре. Потому все дети с подозрением на острый аппендицит обязательно госпитализируются с целью осмотра в динамике через некоторое время. На этот период исключается прием пищи и жидкости, так как вероятно предполагаемое оперативное лечение подразумевает полное отсутствие содержимого в желудке. При несоблюдении данного условия есть вероятность попадания пищевых масс в дыхательные пути во время наркоза, со всеми вытекающими отсюда самыми неприятными последствиями.
В процессе наблюдения проводится инфузионная терапия (внутривенное введение жидкости), с целью предотвращения обезвоживания, и пациент осматривается хирургом каждые 2-3 часа.  При исключении острой хирургической патологии и отсутствии каких либо значимых изменений в анализах и на УЗИ осуществляется выписка домой.

-Как лечить острый аппендицит?
  При подтверждении диагноза выставляются показания к экстренному оперативному лечению, единственному способу лечения острого аппендицита.
Операция - «апппендэктомия», заключатся в устранении причины заболевания: удалении червеобразного отростка.

-Какие различают формы  острого аппендицита?
   В зависимости от сроков заболевания  и степени воспалительных изменений червеобразного выделяют следующие формы острого аппендицита:
-Катаральный (простой). Незначительное напряжение, отек, гиперемия отростка.

-Флегмонозный. Характеризуется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка, отечен, напряжен, утолщен, часто покрыт фибрином

-Гангренозный. Значительно утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными наложениями.

-Гангренозно-перфоративный. Вышеуказанные изменения с наличием перфорационного отверстия в отростке, чаще с поступлением кишечного содержимого в брюшную полость.

аппендицит 3


-Какие существуют способы операции?

  В настоящий момент операции выполняются двумя способами:
1)Традиционная (открытая) апппендэктомия
2) Лапароскопическая апппендэктомия

Первый вариант операции имеет значительную историю, и за время своего существования спасла многие сотни тысяч жизней. У детей выполняется исключительно под наркозом.  Средняя продолжительность от 20 до 40 минут. Лапаротомным доступом в правой подвздошной области вскрывается брюшная полость и устраняется причина заболевания- воспаленный аппендикс. 

аппендицит 4

аппендицит 5

           

 При наличии выпота - производится его санация, при вовлечении в воспалительный процесс сальника, резекция последнего. В послеоперационном периоде пациент получает антибактериальную терапию, перевязки, физиопроцедуры. 
 Лапароскопия обладает рядом безусловных преимуществ в сравнении с традиционной операцией. Во первых, лапароскопия позволяет сказать последнее слово в диагностике острого аппендицита. Нередко бывает так, что у ребенка сохраняются боли в животе, но диагноз острого аппендицита вызывает определенные сомнения. Так у детей  причин для болевого синдрома бывает предостаточно: это и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, и мезаденит (воспаление внутренних лимфоузлов), патология органов малого таза у девочек и др. В сомнительных случаях всегда решается в пользу операции. И выполнение ненужной аппендэктомии может негативно отразиться на общем состоянии  и здоровья пациента.
 При лапароскопии  в брюшную полость через прокол вводится миниатюрная видеокамера диаметром 5-10 мм, что позволяет осмотреть внутренние органы, и убедиться в наличии или отсутствии хирургической патологии. Если острый аппендицит не подтвердился и другой какой либо патологии требующей неотложной коррекции не обнаружено, операция на этом заканчивается, с минимальным негативным эффектом для пациента, отличным косметическим результатом (отсутствием  видимых рубцов на коже). СМОТРЕТЬ ФОТОГРАФИИ
При подтверждении диагноза острого аппендицита устанавливаются дополнительные инструменты, и выполняется апппендэктомия. При наличии оборудования, должного навыка и опыта, подобная операция осуществима практически при всех формах и анатомических вариантах проявления заболевания.  

аппендицит лапароскопия

аппендицит лапароскопия 2

СМОТРЕТЬ ВИДЕО

-Какие возможны осложнения заболевания?
Если заболевание принимает запущенный характер, или операция по тем или иным причинам осуществляется в поздние сроки, есть вероятность реализации перитонита.
Перитонит - воспаление брюшины (серозной оболочки покрывающей внутренние органы), сопровождающееся тяжелым токсико- септическим состоянием.  Чаще всего это обуславливает лечение в  ближайшем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения,  усиление антибактериальной терапии, увеличение сроков стационарного пребывания.
 После перенесенного выраженного воспалительного процесса велика вероятность формирование спаек брюшной полости. Спаечный процесс может проявляться как периодическими болями в животе, так и реализацией острой кишечной непроходимости: состоянием несущим непосредственную угрозу жизни.
При диагностике заболевания на поздних сроках заболевания, при определенных условиях может сформироваться аппендикулярный инфильтрат: так называемая «воспалительная опухоль», центром которой является причинный орган- аппендикс, а вокруг него прилежащие к отростку органы и ткани, принимающие участие в формировании инфильтрата. Это единственный вариант аппендицита, подлежащий консервативному лечению (антибиотики, физиотерапия) на фоне которого инфильтрат обычно регрессирует и проходит полностью в течении 2х-4х недель. В последующем обязательно проводится апппендэктомия в плановом порядке через 3-9 месяцев.
 
-Что нужно знать родителям?
 Родители маленьких и уже не очень пациентов всегда должны помнить о риске развития аппендицита у их детей, поэтому при малейших подозрениях на данное заболевание необходимо срочно показаться специалисту.

______________________

 Познавательное анимационное видео в YouTube

______________________